Роль нарушений сна при эпилепсии

Введение

Эпилепсия является хроническим неврологическим заболеванием, сопровождающимся пароксиз-мальной корковой активностью с клиническими проявлениями в виде разнообразных пароксизмов эпи-лептических припадков, приводящих к нарушениям сознания различной степени, коморбидным психиа-трическим проявлениям и нарушениям сна [1]. Сон играет важнейшую роль при эпилепсии. В литературе широко освещена тема взаимовлияния сна и эпилепсии. Известно, что депривация сна является одним из наиболее действенных провокаторов клинических припадков и судорожной активности на ЭЭГ. Эпилеп-тологи часто сталкиваются с влиянием нарушенного сна на контроль припадков при ведении пациентов. С другой стороны, многие эпилептические синдромы клинически проявляются в основном или исклю-чительно во время сна [2]. Сон - это сложный активный и неоднородный по структуре физиологический процесс. Различают две фазы сна: 1) фаза NREM-сна (сон без быстрых движений глаз, англ. non-rapideyemovementsleep, NREM), 2) фаза REM-сна (сон с быстрыми движениями глаз, англ. rapideyemovementsleep, REM). NREM-сон в свою очередь делится на 4 стадии: NREM1 и NREM2 - стадии дремоты и поверхностного сна, NREM3 и NREM4 - стадии глубокого сна. Последние в настоящее время принято объединять в третью стадию NREM-сна, иначе называемую стадией медленноволнового сна [3]. Интересно, что разные фазы сна обладают разной предрасположенностью к судорожной активности мозга. Если представить в упрощенном виде, фаза NREM-сна обладает проконвульсантной активностью, поскольку в этой фазе наблюдается синхронизация активности различных зон коры головного мозга, в то время как в фазе REM-сна наоборот - происходит десинхронизация электрической активности, и как следствие, снижение вероятности развития эпилептической активности [4]. Согласно разным популяционным исследованиям распространенность эпилепсии оценивается в пределах 0,3-1% от общей популяции [1]. В Армении до сих пор нет данных по ее распространенности в общей популяции, однако данные по обращаемости в третичный центр эпилептологии и наличие в стране зоны бедствия после Спитакского землетрясения 1988 года (откуда обращаемость больных эпилепсией выше) позволяют предполагать несколько большую распространенность. Учитывая важную роль самого сна при эпилепсии, также важной должна быть и роль коморбидных нарушений сна. Современная сомнология выделяет множество форм нарушений сна, которые классифицируются в следующие основные группы: инсомнии, нарушения дыхания во сне, гиперсомнии центрального генеза (нарколепсия и др.), парасомнии (сомнамбулизм и др.), двигательные нарушения сна (синдром беспокойных ног и др.) и циркадианные нарушения сна [5]. Нарушения сна широко распространены в общей популяции. Также есть данные, что жалобы на нарушенный сон часто встречаются среди больных эпилепсией [6]. По-скольку обе патологии довольно распространены, то логично будет предположить хотя бы простую веро-ятность сочетания, не говоря уже о возможной патогенетической взаимосвязи в случаях с отдельными патологиями сна. В таком случае, коморбидное присутствие нарушений сна у больных эпилепсией может иметь нежелательные клинические последствия. Часто затруднена дифференциация между патоло-гическими паттернами сна и эпилептическими припадками, и представляется вполне вероятным их не-гативное взаимовлияние. Так, микропробуждения, связанные со многими видами нарушений сна, могут провоцировать эпилептическую активность мозга, а с другой стороны сами ночные припадки могут значительно нарушать микро- и макроструктуру сна. Несмотря на ясное представление о вероятности по-добного взаимодействия, в действительности взаимосвязь нарушений сна и эпилепсии малоизучена и до сих пор представляет из себя серьезное поле для научной и клинической деятельности.

Эпилепсия и обструктивное апноэ сна. Об- структивное апноэ сна (ОАС) является одним из наи-более изученных нарушений сна при эпилепсии. Причем их сочетание может иметь клиническую зна-чимость как для взрослых, так и для детей с эпилепсией. Нарушения дыхания во сне представляют из себя большую группу патологических состояний обычный храп, обструктивное и центральное апноэ сна, синдром ожирения и гиповентиляции (син-дром Пиквика) и др. Среди них наиболее распространенной патологией является ОАС, которое представ-ляет из себя состояние с повторяющимися во время сна эпизодами полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции верхних дыхательных путей (в основном в области небо- и ротоглотки с западением мягкого неба с язычком и корня языка), длящиеся 10 сек и более и повторяющиеся 5 и более раз в течение 1 часа сна. Причем, эпизоды гипопноэ обязательно должны сопровождаться эпизодом десатурации кислорода на 4% и более. Если подобная картина наблюдается вместе с такими ночными и дневными симптомами, как выраженная дневная сонливость, храп, повышение кровяного давления, утренние головные боли, потливость ночью и никтурия, то можно с большой долей уверенности говорить о син-дроме обструктивного апноэ сна. Первые сообщения о сочетании ОАС и эпилепсии появились еще в 1980-х гг, однако более систематично к этому вопросу начали подходить лишь в последние годы [7,8,9]. Примечательна работа Мапш и соавторов (2003), в которой распространенность ОАС при эпилепсии составила 10,2% от исследованных взрослых пациентов с диагностированной эпилепсией [10]. У детей с эпилепсией ОАС встречается также довольно часто в 20% случаев [11]. Чтобы клинически заподозрить наличие ОАС у пациентов с эпилепсией, необходи-мо учитывать все основные ночные и дневные симптомы ОАС. В клинической практике для предвари-тельного выявления ОАС во время первичного осмотра нами используется аббревиатура СОХАК, где С - сонливость, О - ожирение/избыточный вес, Х - храп, А - артериальная гипертензия, К - короткая/толстая шея. Этот простой метод помогает быстро провести скрининг наиболее важных компонентов ОАС и при-нять решение по дальнейшей диагностике и ведению пациента. Необходимо учитывать, что пациенты часто не предъявляют спонтанных жалоб на сон и необходимо активно выявлять основные симптомы ОАС. Среди них сонливость занимает особое место, так как при эпилепсии причиной сонливости могут быть как наличие ОАС, так и частые ночные эпилептические припадки, прерывающие сон, а также при-нимаемые антиконвульсанты. Однако не всегда причиной сонливости являются принимаемые препараты и можно пропустить важный фактор, потенциально влияющий на течение основного заболевания синдром ОАС. Если согласно клинической картине риск присутствия дыхательного нарушения во сне бывает не совсем ясен, можно применять различные шкалы для качественной или количественной оцен-ки ОАС. С точки зрения дифференциальной диагностики, проблема выявления различений апноэ сна и эпилепсии может быть трудной задачей. Так, обморок или цианоз из-за апноэ сна, а также пароксиз-мальные двигательно-поведенческие эпизоды в момент пробуждения после апноэ могут быть приняты за эпилептические припадки [12]. Аналогично, припадки при ночной эпилепсии лобной доли и исклю-чительно ночные генерализованные тонические припадки можно ошибочно принять за апноэ сна [13,14].

Влияние ОАС на эпилепсию. Взаимосвязь ОАС и эпилепсии многогранна и многонаправленна. ОАС может ухудшать течение эпилепсии, влияя на такие аспекты, как контроль над припадками, нарушенное настроение, когнитивная функция и качество жизни. В исследовании Мапш и соавт. (2003) у пациентов с эпилепсией и ОАС наблюдалось проявление припадков в более позднем возрасте и чаще втречались ноч-ные припадки [10]. Также, у пациентов с фармакоре- зистентной эпилепсией обнаружена высокая распространенность ОАС (до 30%) [15]. Интересно, что в другом исследовании была показана и обратная взаимосвязь - среди пациентов с ОАС наблюдалась высокая распространенность эпилептических припад-ков [16]. Один из основных методов терапии ОАС сипаптерапия (терапия при помощи продолжительного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях, CPAP-сипап) эффективно уменьшила интериктальную эпилептиформную активность на ЭЭГ [17]. Имеются данные, что сипап- терапия уменьшает количество припадков и помогает улучшить контроль над ними, по некоторым данным у 30% пациентов [9,18,19]. Наконец, имеется пилотное сравнительное исследование фармакоре- зистентных больных эпилепсией с ОАС, рандомизированных к приему терапевтической или субопти- мальной (шам) сипап-терапии. Припадки снизились по частоте (на 50% и более) в группе терапевтической сипап-терапии у 28% пациентов, в то время как в группе с субоптимальным ведением ОАС - лишь у 15% [20]. ОАС может приводить к развитию припадков при эпилепсии различными путями, среди которых наиболее вероятным является то, что ОАС вызывает частые микропробуждения во время NREM-сна. как следствие - вызывая дневную сонливость [21]. Как известно, и микропробуждения во время сна, и склонность к выраженной дневной сонливости могут создавать нестабильность электрической активности головного мозга, провоцируя эпилептические феномены и увеличивая риск развития клинического припадка [22,23,24]. Известно, что у пациентов с эпилепсией часто встречается когнитивный дефицит, причинами которого могут быть сами эпилептические феномены, этиология эпилепсии и лечение антиэпилептическими препаратами. С другой стороны, при ОАС был выявлен постоянный дефицит вни-мания, планирования и пространственного восприятия [25,26]. Показано, что у пациентов с эпилепсией и ОАС когнитивная функция хуже, чем у пациентов без ОАС [27]. Имеются данные, что риск внезапной неожиданной смерти (ВНС) встречается чаще при эпилепсии, чем в общей популяции. Согласно пред-ставлениям ведущих специалистов, вероятно роль ОАС в увеличении вероятности ВНС еще только рас-крывается, что предположительно связано с респираторными и вегетативными механизмами и плохим контролем над припадками [28].

Влияние эпилепсии на ОАС. Некоторые публикации клинических случаев показали также и об-ратное влияние, т.е. эпилепсия может усугублять течение ОАС. Так, в одной публикации было сделано предположение, что у взрослого пациента с рефрактерной эпилепсией и коморбидным ОАС повторные эпиприпадки могли сами по себе быть ухудшающим фактором для ОАС. В данном случае после резекции левой лобной доли вместе с достижением полного контроля над припадками наблюдалась также ремиссия ОАС [29]. У другого пациента с эпилепсией и легкой формой ОАС наблюдалось значительное повышение индекса апноэ-гипопноэ в течение первых двух часов после ночного фронтального припадка [30]. Механизмы, которыми эпилепсия может привести к ухудшению апноэ сна недостаточно ясны. Они могут быть связаны с влиянием на структуру сна, вызванным припадками и/или с дыхательными эффектами эпилептических разрядов. Припадки могут приводить к возникновению апноэ путем дестабилизации сна и к большей доле поверхностных стадий NREM-сна, во время которых эпизоды апноэ наиболее вероятны. Также имеются экспериментальные данные, что электрическая стимуляция фронтальных и височных областей провоцирует респираторный арест через проекции к стволовым дыхательным центрам [31]. Наконец, апноэ может быть единственной иктальной манифестацией при эпилепсии у человека [32,33]. Описана выраженная гипоксемия на фоне височных припадков, не оканчивающихся генерализованными конвульсиями [34]. Также, описан случай иктального апноэ, связанного с контралатеральным распространением височных припадков у пациентов с рефрактерной эпилепсией височной доли [35]. К тому же, антиэпилептическая терапия, как лекарственная, так и немедикаментозная, может иметь нежелательные последствия на течение ОАС. Антиэпилептические препараты могут снижать чув-ствительность дыхательных центров, снижать тонус верхних дыхательных путей и вызывать увеличение веса. Все эти факторы отрицательно влияют на течение ОАС. Как сообщают Malowи соавт. (2000), па-циенты с эпилепсией и коморбидным ОАС обладали большим весом и чаще находились на политерапии, чем пациенты без ОАС [16]. Из исследований с использованием стимуляции блуждающего нерва стало известно, что это вмешательство может ухудшать апноэ сна в зависимости от частоты стимуляции [36]. В частности, высокочастотная стимуляция приводит к обструктивным и субобструктивным дыхательным нарушениям сна - эпизодам апноэ, пробуждений из- за репираторных усилий и ограничения потока воз-духа [37].  

Эпилепсия и парасомнии. Парасомнии и эпилепсия могут встречаться у пациентов как одновре-менно, так и в разные временные промежутки, в зависимости от возраста и эпилептического синдрома. В детском возрасте часто встречаются комор- бидные с эпилепсией NREM-парасомнии (сомнамбулизм, ночные страхи, пробуждения в спутанном состоянии), ночной энурез и ритмическое двигательное расстройство сна (headbanging, bodyrocking), что соответствует большей распространенности обеих патологий в детском возрасте. Дифференциальный диагноз между эпилепсией и парасомни- ями затруднен из-за не вполне ясных описаний эпизодов, схожести проявлений и смешанных паттернов [38,39]. Большинство авторов сходятся в том, что окончательный диагноз должен быть основан на ночной видео-полисомнографии [40,41]. Эпилепсия и NREM-парасомнии. Расстройства пробуждения, или NREM-парасомнии, особенно часто встречаются в детском возрасте и могут часто комбинироваться с эпилепсией и затруднять диагностику. Наиболее часто подобная ассоциация вероятна при эпилепсии височной доли (ЭВД) и ночной эпилепсии лобной доли (НЭЛД). В одном исследовании было доказано, что эпизоды, клинически оцененные как эпилептические припадки, после ночной ЭЭГ-видео- полисомнографии оказались NREM-парасомниями [42]. С другой стороны, могут возникать затруднения с обнаружением ЭЭГ изменений, так как у пациентов с НЭЛД интериктальные и даже иктальные эпилептиформные нарушения ЭЭГ могут быть не зарегистрированы стандартной ЭЭГ. Одновременно с развитием припадков или до их начала у самого пациента или его родственников NREM-парасомнии часто обнаруживаются при спорадической или семейной аутосомно-доминантной формах НЭЛД. В систематическом исследовании Bisulliи соавторов (2005) показано, что NREM-парасомнии часто присутствуют как в анамнезе самих пациентов с НЭЛД, так и у их родственников - 34% и 39% соответственно, что не является случайностью [43]. Предложены гипотезы о том, что NREM-парасомнии в детстве могут переходить в дальнейшем в НЭЛД, и это можно объяснить общими механизмами, вовлекающими нарушение системы пробуждения [44]. Эпи-лепсия и REM-парасомнии. К парасомниям, ассоциированным с REMфазой сна отшсятся нарушение сна с кошмарами (nightmaredisorder), но чаще всего встречается поведенческое нарушение REM-сна (REM-sleepbehaviordisorder). В случае с поведенческим нарушением (ПН) REM-сна накопившиеся данные свидетельствуют в основном о взаимосвязи данной патологии сна с паркинсонизмом и часто может быть предиктором развития болезни Паркинсона или другого синдрома паркинсонизма за много лет до их клинического проявления. Причиной ПН REM-сна является отсутствие мышечной атонии в REM-фазе сна и как следствие - проявление сновидений в виде моторно-поведенческих эпизодов [45]. Учитывая на-личие моторных феноменов при данном виде нарушения сна, бывает необходимо дифференцировать их от моторных феноменов эпилептического характера. Коморбидно эти два состояния чаще встречаются в пожилом возрасте. ПН REM-сна может напоминать лобные или височные ночные эпилептические припадки и приводить к неправильному диагнозу [46]. Интересно, что у пациентов с ПН REM-сна без известного анамнеза эпилепсии описаны инте- риктальные эпилептиформные аномалии ЭЭГ сна и бодрствования, что делает дифференциальную диагностику еще более затруднительной [47]. При си-стематическом исследовании пожилых пациентов с эпилепсией Manniи соавт. (2007) обнаружили комор- бидное ПН REM-сна у 12% исследованных. Причем, ПН REM-сна превалировало у мужчин с криптоген-ными, взаимосвязанными со сном припадками, у которых данное нарушение сна не было диагностиро-вано на протяжении многих лет [48].

Эпилепсия и инсомния. Инсомния представляет из себя группу различных нарушений сна, при которых, на фоне благоприятных для сна времени, желании и месте, пациенты не в состоянии заснуть или поддерживать состояние сна, что приводит к нарушению дневной функции. С клинической точки зрения различают инсомнию засыпания, инсомнию поддержания сна и фрагментацию сна. Учитывая тот факт, что депривация сна существенно ухудшает течение эпилепсии, наличие коморбидной инсомнии на фоне эпилепсии может значительно нарушать лекарственный контроль над припадками. С другой сторо-ны, частые ночные припадки могут приводить к существенной фрагментации сна, как например при НЭЛД, а также при эпилепсии височной доли, при которой частая взаимосвязь с депрессией может уве-личить риск развития инсомнии. Несмотря на существенную роль, которую инсомния может играть при эпилепсии, она недостаточно изучена в данной специфической популяции больных. В своем проспектив-ном исследовании 100 взрослых пациентов с эпилепсией Khatamiи соавт. (2006) показали, что 52% жа-ловались на инсомнию поддержания сна, что существенно больше чем в контрольной группе (38%). Однако инсомния засыпания в обеих группах имела примерно равную распространенность (34% и 28% соответственно) [6]. В другом исследованнии (n=124) среди пациентов с эпилепсией была выявлена несколько другая распространенность инсом- нии - 24,6%. Авторы также показали, что у пациентов с эпилепсией и коморбидной инсомнией показатели качества жизни ниже, чем у пациентов без нару-шенного сна [28,49].

Эпилепсия и гиперсомния. Гиперсомния является частым симптомом при эпилепсии и в основном приписывается действию антиконвульсантов. Однако необходимо особо отметить, что выраженная дневная сонливость на фоне эпилепсии - более муль- тифакториальный симптом. Причинами выраженной дневной сонливости у пациентов с эпилепсией, наряду с побочным действием антиконвульсантов, могут быть плохой или недостаточный сон, ночные припадки, депрессия и первичные нарушения сна, например ОАС [22]. Возможной причиной сонливости также может служить гиперсомния центрального генеза, например нарколепсия. Однако данный вопрос является малоизученным и данных по распространенности нарколепсии при эпилепсии практически нет.

Эпилепсия и синдром беспокойных ног. В исследовании Malowи соавт. (1997) авторы обнару-КАМНМЧЕаЮЙ лчкдицинм жили симптомы синдрома беспокойных ног (СБН) у 35% пациентов с эпилепсией [50]. Из исследованных 15% имели 10 периодических движений ног с пробуждениями за 1 час сна. В другом исследовании симптомы СБН наблюдались у 18% больных эпилепсией, против 12% у контрольных участников, не составив статистически достоверной разницы. Однако необходимо учесть, что скрининг СБН в обоих исследованиях проводился при помощи одного вопроса анкеты, что не может считаться достоверным диагнозом СБН [6]. Согласно данным нашей группы, СБН также довольно часто встречался у больных эпилепсией. Опрос 81 пациента с доказанным диагнозом эпилепсии показал, что у 12,3% опрошенных имелся клинически достоверный СБН, поскольку мы использовали все необходимые критерии диагностики СБН [51].

Эпилепсия и нарушения циркадианного ритма сна. Известно, что эпилепсия взаимодействует с циркадианным ритмом [52]. Однако, на сегодняшний день нет данных по распространенности нарушений циркадианного ритма сна при эпилепсии.

Заключение

В настоящее время имеется недостаточно данных для полноценного понимания роли нарушений сна при эпилепсии, несмотря на то, что широко освещена взаимосвязь самого сна и эпилепсии. Недоста-точно внимания уделяется взаимосвязи эпилепсии и инсомнии. Тем не менее, имеющиеся данные сви-детельствуют о серьезной роли, которую играет ко- морбидное ОАС на фоне эпилепсии. Значимость па- расомний в клиническом спектре эпилепсии также укрепилась и становится большой областью клини-ческих и нейрофизиологических исследований. Необходимо уделять более пристальное внимание про-блеме нарушений сна при эпилепсии, в целях определения распространенности и влияния на ее тече-ние, а также в долгосрочной перспективе исследовать влияние коррекции коморбидных патологий сна на контроль припадков. Необходимо расширить понимание роли нарушений сна среди специалистов, занимающихся проблемой эпилепсии и давать пациентам более разноплановые рекомендации по под-держанию гигиены сна, не ограничиваясь лишь советом избегать недостатка сна.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Engel J., Pedley T. Epilepsy. A Comprehensive Textbook. 2008, Lippincott Williams & Wilkins.
2. Panayiotopoulos CP. Revised 2nd Edition, 2010, Springer Healthcare Ltd.
3. Kryger MH, Roth T, Dement WC. editors. 4th edition,2005,Elsevier Saunders.
4. Foldvary-Schaefer N., Grigg-Damberger M. J ClinNeurophysiol, 2006. 23: 4-20.
5. Internat.Classific. of Sleep Disorders, 2nd edition, Amer. Academy of Sleep Medicine, 2005.
6. Khatami, R., Zutter, D., Siegel, A., Johannes, M., Bassetti,B.2006. Seizure, 15, 299-306.
7. Wyler, A.R., Weymuller, E.A. 1981. Epilepsy complicated by sleep apnea. Ann. Neurol. 9, 403-404.
8. Tartara, A., Manni, R. 1985. Boll. Lega It Epilessia, 49/50, 247-248.
9. Devinsky, O., Eherenberg, B., Barthlen, G.M., Luciano, D. 1994. Neurology 44 (11), 2060-2064.
10. Manni, R., Terzaghi, M., Arbasino, C., Sartori, I., Tartara, A.2003. Epilepsia. 44 (6), 836-840.
11. Kaleyias, J., Cruz, M., Goraya, J.S., Valencia, I., Khurana. 2008. Pediatr. Neurol. 39 (3), 1706.
12. Cirignotta, F., Coccagna, G., Zucconi, M., Tralli, G., Luga- resi E. 1991. Eur. Neurol. 31 (1), 36-40.
13. Oldani, A., Zucconi, M., Castronovo, C., Ferini-Strambi, L. 1998. Acta Neurol. Scand. 98, 67-71.
14. Bialasiewicz, P., Nowak, D., 2009. Epileptic Disord. 11 (4), 320-323.
15. Malow, B.A., Levy, K., Maturen, K., Bowes, R. 2000. Neurology, 55, 1002-1007.
16. Sonka, K., Juklickova, M., Pretl, M., Dostalova, S., Horinek, D. 2000. Sb Lek. 101 (3), 229-232.
17. Oliveira, A.J., Zamagni, M., Dolso, P., Bassetti, M.A. 2000.Clin. Neurophysiol. 111 (S2), 141-145.
18. Hollinger, P., Khatami, R., Gugger, M., Hess, C.W., Bas- setti, C.L., 2006. Eur. Neurol. 55 (2), 74-79.
19. Vaughn, B.V., Cruz, O.F., Beach, R., Messenheimer, J.A., 1996. Seizure 5, 73-78.
20. Malow, B.A., Foldvary-Schaefer, N., Weatherwax, K.J., Wang, L. 2008. Neurology 71, 572-577.
21. Manni, R., Tartara, A., 2000. Clin. Neurophysiol. 111 (S2), 111-114.
22. Ferrillo, F., Beelke, M., Nobili, L., 2000. Clin. Neurophysiol. 111 (S2), 65-73.
23. Manni, R., Zambrelli, E., Bellazzi, R., Terzaghi, M., 2005. Epilepsy Res. 67, 73-80.
24. 24.Parrino, L., Smerieri, A., Spaggiari, M.C. 2000. Clin. Neurophysiol. 111 (S2), S39-S46.
25. 25.Ferini-Strambi, L., Baietto, C., Di Gioia, M.R., Castaldi, P. 2003. Brain Res. Bull. 61, 87-92.
26. 26.Beebe, D.W., Groesz, L., Wells, C., Nichols, A., McGee, K., 2003. Sleep 26, 298-307.
27. 27.Piperidou, C., Karlovasitou, A., Triantafyllou, N., Ter- zoudi, A. 2008. Seizure 17 (7), 588-594.
28. 28.Nashef, L., Ryvlin, P. 2009. Neurol. Clin. 27 (4), 10631074.
29. 29.Foldvary-Schaefer, N., Stephenson, L., Bingman, W.,
30. 2008.Epilepsia 49 (8), 1457-1459.
31. 30.Trotti, L.M., Bliwise, D.L., 2009. Epilepsy Res. (2-3), 325-328.
32. 31.Manni R, Terzaghi M., 2010. Epilepsy Res 90:171-7.
33. 32.Nashef, L., Walker, F., Allen, P. 1996. J. Neurol. Neuro- surg. Psychiatry 60 (3), 297-300.
34. 33.Lee, H.W., Hong, S.B., Tae, W.S., Seo, D.W., Kim, S.E.,
35. 1999. Epilepsia 40 (12), 1828-1831.
36. 34.Bateman, L.M., Li, C.S., Seyal, M., 2008. Brain 131 (Pt 12), 3239-3245.
37. 35.Seyal, M., Bateman, L.M., 2009. Epilepsia 50 (12), 25572562.
38. 36.Ebben, M.R., Sethi, N.K., Conte, M., Pollak, C.P., Labar,
39. C., 2008. Clin. Sleep Med. 4 (5), 471-473.
40. 37.Gschiliesser, V., Hogl, B., Frauscher, B., Brandauer, E., Poewe, W. 2009. Seizure 18 (5), 339-342.
41. 38.Meletti, S., Cantalupo, G., Volpi, L., Rubboli, G. 2004. Neurology 62 (12), 2306-2309.
42. 39.Nobili, L., Sartori, I., Terzaghi, M., Francione, S., Mai, R., Tassi, L. 2005. Sleep 29 (5), 701-704.
43. 40.Tinuper, P., 2007. Epilepsia 48 (5), 1033-1034.
44. 41.Manni, R., Terzaghi, M., Repetto, A., 2008. Epilepsia 49 (9), 1581-1585.
45. 42.Silvestri, R., Bromfield, E., 2004. Brain Res. Bull. 63 (5), 369-376.
46. 43.Bisulli, F., Naldi, I., Vignatelli, L., Ferrioli, S., Plazzi, G., Vetrugno, R. 2005. Epilepsia 46 (S6), 284.
47. 44.Tinuper, P., Provini, F., Bisulli, F., Vignatelli, L., Plazzi, G. 2007. Sleep Med. Rev. 11 (4), 255-267.
48. 45.Schenck CH, Bundlie SR, MahowaldMW., 1996. Neurology 46:388-393.
49. 46.Bazil, C.W., 2004. Nocturnal seizures. Semin. Neurol. 24, 293-300.
50. 47.Manni, R., Terzaghi, M., Zambrelli, E., Pacchetti, C.,
51. 2006.Sleep 29 (7), 934-937.
52. 48.Manni, R., Terzaghi, M., Zambrelli, E., 2007. Epilepsy Res. 77, 128-133.
53. 49.Piperidou, C., Karlovasitou, A., Triantafyllou, N. 2008. Qual. Life Res. 17 (7), 987-996.
54. 50.Malow BA, Bowes RJ, Lin X., 1997. Sleep 20(12):1105-
55. 10.
56. 51.Khachatryan S, Tunyan Y, Ghahramanyan L, Stepanyan T., 2012. Epilepsia 53(Suppl.5):67-68.
57. 52.Hofstra wA, Spetgens WP, Leijten FS, van Rijen P. et al.,
58. 2009.Epilepsy Behav 14(4):617-21.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ